Efeito dominó e a gestão de não conformidades.
Todas sistemas de gestão que seguem o modelo ISO/IAF precisam estar atentos há alguma particularidades que podem colocar em risco a sustentação e melhoria contínua do sistema de gestão. Não basta apenas fazer a tratativas das não conformidades, mas fazer uma avaliação se existem outras não conformidades relacionadas conforme abordado abaixo.
5/8/20242 min read
Uma crise seria uma situação de mudança que exige da pessoa ou grupo um esforço para manter o equilíbrio ou estabilidade. Toda crise é resultado de uma sequência de eventos menores que não foram identificados e tratados em tempo oportuno fazendo com que o resultados destes pequenos problemas
Em 1983 o físico Lorne A, Whitehead, da Univerisdade de British Columbia no Canadá demonstrou que uma peça de dominó consegue derrubar uma outra que tenha 1.5 vezes o seu tamanho. O artigo, intitulado “Domino ‘chain reaction’”, explora o conceito de reação em cadeia usando dominós como uma analogia para outros fenômenos, como explosões nucleares, amplificação eletrônica, crescimento populacional e vários outros fatores.
Este conceito pode facilmente ser aplicado nos sistemas de gestão, utilizando como exemplo a norma ISO 9001:2015, ela aborda este conceito no requisito 10.2.1.b.3 Determinando de não conformidades similares existem, ou se poderiam potencialmente ocorrer. A importância de realizar um mapeamento no histórico de não conformidades e identificar se existem outras que tenham relação é justamente para prevenir uma reação em cadeia de pontos que possam ter relevância e consequentemente causar um incidente e depois uma crise.
Alguns sistemas de gestão caracterizam como sendo eficaz se uma não conformidade não ocorrer por um determinado período de tempo. Quando a norma refere-se a encontrar não conformidades similares é justamente este ponto que ela busca abordar, uma não conformidade só pode ser encerrada caso ela seja de fato eliminada, caso contrário estará tratando os efeitos e não as causas, permitindo que elas voltem a ocorrer em intervalos de tempo.
Independente se a gestão de não conformidades ocorre via software de gestão, planilha de excel ou outro meio. É imprescindível que dentro do sistema de gestão tenha uma definição de escrita de não conformidades e causa raiz, de modo que seja possível realizar uma correlação entre os dados e garantir que todo o esforço no processo de tratativas não seja em vão e de fato agregue valor ao processo.
Entender que o tratamento correto de não conformidades é o ponto crucial para gestão de riscos e manutenção do sistema de gestão está muito relacionada com a maturidade do sistema de gestão e com a visão dos benefícios que o sistema traz para a organização. Sistemas de gestão em desenvolvimento tem o pensamento de que eles precisam apresentar uma tratativa para uma ocorrência e a avaliação de eficácia, mesmo que os resultados não tenham sido alcançados na sua essência. Enquanto isso, sistema de gestão maduros entendem que ocorrências precisam ser tratadas e a avaliação de eficácia só pode ocorrer quando de fato aquele evento deixou de ocorrer ou a causa raiz foi tratada de modo não mais impacte no sistema de gestão.
Tags: crise, gerenciamento de crise, riscos, não conformidades, avaliação de eficácia e melhoria contínua.
